Survivreausida.net a demandé à Bernard Hirschel de répondre aux arguments de Michel Ohayon, spécialiste de la prévention à Sida Info Service : L’indétectabilité de la charge virale supprime-t-elle le risque de transmission du VIH ?. Voici la réponse écrite qu’il nous a fait parvenir, avec son autorisation pour la publier. Nous précisons que le titre de cet article a été choisi par la rédaction.

Bernard Hirschel est responsable de l’Unité VIH/sida des Hôpitaux universitaires de Genève depuis 1988. Il a publié dans des revues médicales plus de 200 articles originaux traitant principalement des complications liées à l’immunodéficience et à la thérapie antirétrovirale. Il est membre du comité de rédaction du New England Journal of Medicine depuis 1998, année où il a aussi présidé la 12ème Conférence mondiale sur le sida qui s’est tenue à Genève.

Voir également ses réponses détaillés aux réactions dans la presse anglophone (en anglais) : Patients treated for HIV, with undetectable viremia, are no longer infectious : arguments for and against

L’indétectabilité de la charge virale supprime-t-elle le risque de transmission du VIH ? Un médecin genevois spécialiste du VIH estime que la transmission du VIH est impossible en cas de succès virologique d’un traitement antirétroviral.

La thèse du docteur Hirschel consiste à dire que si la charge virale du VIH dans le sang d’une personne séropositive est indétectable, celle-ci ne peut pas contaminer son partenaire au cours de rapports exuels non protégés. Un certain nombre de publications existent, qui vont dans ce sens, dont certaines fixent à 1000 copies/ml le seuil en dessous duquel la contamination serait « impossible ».

En quoi cette annonce est-elle dangereuse ?

La question du contrôle virologique peut être regardée de la même manière que celle de la circoncision. On a déjà eu l’occasion de dire ici que, si la circoncision est un moyen de réduire sensiblement les contaminations à l’intérieur d’une population où la prévalence du VIH est forte, elle ne constitue en aucun cas un moyen de prévention individuelle.

Réponse : La circoncision diminue le risque de l’infection de l’ordre de 50 à 75%. Or, les données concernant l’influence de la virémie sur le risque de contamination, dans les populations (1) hétérosexuelles non-traitées [1], (2) hétérosexuelles traitées [2], (3) mères pendant l’accouchement [3], et (4) mères pendant l’allaitement [4], [5], [6] suggèrent qu’un traitement bien conduit diminue ce risque à des taux qui ne peuvent pas être mesurées. En d’autres termes, le traitement protège à plus de 90%, peut-être à plus de 99.9%, comparé à 50 à 75% pour la circoncision. Il est donc tout à fait abusif de mettre circoncision et traitement, sur le même plan.

Si, dans une population, toutes les personnes porteuses du VIH étaient efficacement traitées et avaient toutes une charge virale indétectable, le niveau de diffusion épidémique serait drastiquement abaissé. Et de nombreux scientifiques militent pour que l’extension des traitements participe à la prévention secondaire de l’infection par le VIH, avec des arguments qui valent la peine d’être entendus et auxquels nous adhérons à Sida Info Service.

Cependant :

 la charge virale indétectable dans le sang n’est pas forcément associée à une charge virale indétectable dans les secrétions sexuelles.

Réponse : Cette déclaration prête à confusion. La meilleure de ces études, de mon collègue Pietro Vernazza à St-Gall, montre du virus détectable dans le sperme de 2 des 114 patients ayant une virémie indétectable dans le sang. Ces deux exceptions sont instructives : le premier avait été traité pendant seulement 8 semaines avec une combinaison de stavudine, saquinavir et ritonavir, et le second avec didanosine, stavudine et hydroxyurée. Ces deux cas n’avaient pas été traités assez longtemps et ont reçus un traitement non-conventionnel qu’on ne qualifierait pas de traitement hautement actif (HAART) en 2007. Concernant la question des secrétions rectales, voir ci-dessous. Mesurer la virémie vaginale est difficile. Les éléments dont nous disposons suggère qu’un traitement HAART efficace donne des mesures négatives (pas de virus dans les secrétions).

Cela est démontré depuis de nombreuses années déjà...

Réponse : Il y quelque chose à redire sur "depuis de nombreuses années déjà". En effet, ces articles sont anciens, et concernent des patients qui reçoivent ou bien aucun traitement, ou bien des traitement démodés. Tous montrent en fait une excellente corrélation entre la virémie, et le taux de virus dans les sécrétion génitales. Voir Patients treated for HIV, with undetectable viremia, are no longer infectious : arguments for and against, ainsi que [7]

... et confirmé tous les jours dans les centres spécialisés qui s’occupent de procréation médicalement assistée à risque viral.

Réponse : Au contraire, les " centres spécialisés qui s’occupent de procréation médicalement assistée à risque viral" confirment invariablement qu’en présence d’une virémie indétectable, on ne peut pas détecter du virus dans le sperme [8]. Le lavage de sperme est une solution – chère et peu efficace en l’occurrence - pour un problème qui n’existe pas, n’en déplaise à certains gynécologues intéressés.

Les rapports non protégés sont à l’origine de la contraction d’infections sexuellement transmissibles (syphilis, LGV, hépatite C, notamment chez les gays séropositifs ayant des rapports non protégés) qui, outre les risques qu’elles font encourir à ceux qui en sont victimes, suffisent parfois à positiver une charge virale auparavant contrôlée chez une personne sous traitement.

Réponse : Il y a souvent des bonnes raisons d’utiliser le préservatifs, hors VIH. Nous ne le contestons pas. Mais ceci ne veut pas dire qu’une personne, avec virémie indétectable, peut contaminer quelqu’un d’autre par le VIH.

Il y a malheureusement des personnes qui ont adopté ce pseudo mode de prévention et qui ont été contaminées.

Réponse : Ah oui ? Donnez-nous des détails, s.v.p. S’agit-il vraiment de contamination à partir d’une personne avec virémie indétectable, et qui a continué de prendre son traitement ? Malgré de gros efforts, nous n’avons trouvé aucun cas publié dans la littérature médicale, qui comporte plus de 100’000 articles et livres sur le VIH. Concernant les exceptions et la difficulté de juger de cas individuels, voir Patients treated for HIV, with undetectable viremia, are no longer infectious : arguments for and against.

Chaque personne est libre de sa sexualité, et les rapports consentis engagent la coresponsabilité de tous ceux qui y participent.

Le traitement de l’infection par le VIH, lorsqu’il est efficace, participe à une réduction des risques de transmission. C’est une évidence à l’échelon collectif, c’est une réalité à l’échelon individuel.

Mais il ne s’agit pas d’un mode de protection.

Réponse : Pardon ? De quoi s’agit-il alors ?

Dire que la charge virale indétectable empêche la transmission n’est pas seulement faux...

Réponse : Il ne suffit pas de dire que c’est faux, il faut donner des arguments. Nous avons présenté les nôtres (au risque de lasser, répétons : Absence de transmission hétérosexuelle [9], [10], périnatale [11], et pendant l’allaitement [12], [13], [14] en présence de charge virale basse)

... c’est également une manière de priver les personnes de leur libre arbitre, de les engager à débuter une négociation qu’elles n’auraient pas nécessairement désirée, et de les fragiliser dans leurs attitudes individuelles de prévention, qui sont, chacun le sait, déjà difficiles à maintenir.

Réponse : Nous partageons votre souci que certaines personnes séronégatives pourraient être mises sous pression - "pourquoi tu insistes sur les préservatifs, j’ai une virémie indétectable". C’est pourquoi notre papier dit expressément : "… c’est au partenaire séronégatif qu’il incombe à prendre la décision de renoncer au préservatif."

Pour avoir eu l’occasion à Sida Info Service et ailleurs, de nous entretenir avec des personnes contaminées par leur conjoint ou ayant été contaminées par lui, nous avons pu mesurer la détresse engendrée par les conséquences non désirées de comportements adoptés en toute bonne foi sur des arguments inexacts.

Réponse : Une bonne communication doit se baser sur des informations exactes. En absence de virus, une contamination est très peu vraisemblable. L’affirmation opposée est contraire au faits et met en danger la crédibilité des messages préventifs.