La prise en charge de l’infection par le VIH est désormais celle d’une maladie au long cours sous traitement. Parmi les patients suivis à l’hôpital, 78 p. 100 reçoivent un traitement antirétroviral qui est, dans la majorité des cas, une trithérapie. Chez les patients traités, 65 p. 100 des patients ont une charge virale plasmatique au-dessous de 500 copies avec une augmentation régulière de ce pourcentage et 85 p. 100 ont un taux de T CD4 supérieur à 200/mm³. À l’inverse, 6 p. 100 des patients sont en échec thérapeutique sévère. Récemment, le pourcentage de patients en arrêt thérapeutique plus ou moins programmé a augmenté (10,6 p. 100) souvent en relation avec des problèmes de tolérance. En effet, à côté de l’efficacité des antiviraux, les problèmes de tolérance, de toxicité et d’acceptabilité du traitement sont devenus un problème majeur tant pour les patients que pour les équipes soignantes.

L’éradication virale n’est plus l’objectif à moyen terme avec les antirétroviraux actuels. Une nouvelle famille d’ARV, les inhibiteurs d’entrée, est apparue au cours des deux dernières années, mais les inhibiteurs d’intégrase ne seront pas en phase II-III chez l’homme avant 2 ans. Les stratégies d’immunothérapie spécifique ne font que débuter.

Le rapport 2004 porte essentiellement sur les soins et les aspects thérapeutiques. Le groupe d’experts a retenu des points forts et émis des recommandations (détaillés dans les pages suivantes). Certains de ces points forts méritent quelques commentaires.

La prévalence de l’infection par le VIH fin 2003 est estimée à 97 000 et le chapitre « Épidémiologie » apporte une série d’informations détaillées sur les patients que nous suivons. À l’échelon d’un pays, les données françaises sont probablement les plus complètes et ceci mérite d’être souligné. Le recueil de données sur les patients suivis via différentes enquêtes complémentaires mérite d’être poursuivi et amélioré.

La moitié des patients chez qui se pose l’indication de débuter un traitement antirétroviral est vue à un stade avancé (SIDA, CD4 < 200/mm³). Ceci justifie de développer des stratégies de dépistage ciblé, en particulier pour les populations migrantes qui représentent par ailleurs près de 40 p. 100 des nouveaux patients pris en charge à l’hôpital. Au niveau thérapeutique, le nombre de molécules et de combinaisons d’antirétroviraux a beaucoup augmenté (ainsi que leur prix d’ailleurs…), le groupe d’experts recommande la plus grande prudence sur l’utilisation des combinaisons d’antirétroviraux non validées par des essais thérapeutiques. Une simplification extrême des traitements ne doit pas se faire aux dépens de l’efficacité.

Le suivi des patients sous traitement d’antirétroviraux est devenu plus complexe, justifiant une certaine forme de professionnalisation de la prise en charge par des équipes soignantes motivées et bien formées. À côté des aspects immunovirologiques et de résistance, le suivi doit également prendre en compte les aspects sociaux (50 p. 100 des patients VIH ne travaillent pas) ainsi que les problèmes essentiels que sont les effets indésirables des ARV et l’observance incomplète au traitement. La prévention et la réduction des risques cardiovasculaires chez les patients VIH sont devenues une priorité, en particulier l’aide à l’arrêt du tabac pour laquelle des moyens spécifiques sont demandés par le groupe d’experts.

Les patients en échec thérapeutique sévère (multi-échec) représentent environ 5 à 6 p. 100 des patients. Leur prise en charge difficile nécessite l’avis d’une équipe spécialisée afin de favoriser l’accès à de nouvelles molécules, si possible en association, dans le cadre d’essais thérapeutiques. Les tests génotypiques de résistance souvent associés aux dosages plasmatiques des antirétroviraux sont largement utilisés en France. Il n’est pas recommandé d’utiliser les tests phénotypiques de résistance en dehors des essais thérapeutiques.

Compte tenu des délais souvent accélérés avec lesquels les nouveaux ARV ont une autorisation de mise sur le marché (AMM), la mise en place d’étude de phase IV est hautement souhaitable pour juger de la tolérance à moyen et long terme et commencer à aborder les problèmes de coût/ efficacité.

La prise en charge des co-infections par les virus des hépatites B et C doit être améliorée. Le statut virologique des patients est mieux connu mais le pourcentage de patients co-infectés évalués (biopsie hépatique…) et traités reste faible. La morbidité et la mortalité liées à l’atteinte hépatique vont constituer, avec celles des lymphomes et des problèmes cardiovasculaires, un problème majeur dans les prochaines années.

Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME) est actuellement en France de 1 à 2 p. 100 sous traitement. Le rapport bénéfice/ risque est très clairement en faveur du traitement préventif, mais il persiste un certain nombre d’interrogations sur la toxicité à moyen terme des ARV donnés durant la grossesse. Les femmes VIH+ enceintes ou ayant un désir de grossesse doivent avoir une information aussi complète et objective que possible. Le groupe d’experts recommande de débuter une trithérapie associant 2 IN + 1 IP pour la prévention de la TME et de poursuivre, chez les femmes traitées avant leur grossesse, le traitement ARV s’il est efficace et bien toléré en évitant l’association d4T + ddI, éfavirenz. La prise en charge des couples pour une assistance médicale à la procréation s’est beaucoup améliorée au cours des deux dernières années.

Une réflexion doit porter sur la mise en place d’un registre des grossesses à risque viral prises en charge en AMP.

L’organisation des soins n’a pas fait l’objet cette année d’une réflexion du groupe d’experts. Cette réflexion est poursuivie par la DHOS et plusieurs groupes de travail sur l’avenir des CISIH.

La méthodologie de travail du groupe d’experts et les déclarations de conflits d’intérêt sont détaillées à la fin de ce rapport de façon à assurer une transparence aussi grande que possible.

Les aspects médico-économiques (coût/bénéfice de telle ou telle stratégie) sont peu abordés dans ce rapport en tant que tels, mais ils ont fait l’objet de plusieurs discussions au sein du groupe. La formalisation et la rationalisation de la prise en charge auxquelles peut contribuer ce rapport sont probablement la meilleure réponse que peut donner un groupe de médecins experts sans basculer dans des aspects purement comptables…

Les premières données d’évaluation montrent qu’il n’y a pas de différence majeure de prise en charge selon les régions, ce qui n’exclut pas certaines déviances. Une réflexion sur l’évaluation (quels objectifs, quels outils, quelles procédures ?) de la prise en charge des patients VIH mérite d’être mise en place.

Prendre en compte la maladie VIH sur le long terme avec ses nouveaux aspects, en particulier l’arrivée des patients migrants, optimiser les stratégies thérapeutiques, en particulier dans le domaine de la co-infection, mieux prendre en compte les complications associées aux traitements sont les objectifs prioritaires pour les prochaines années, en attendant qu’arrivent de nouvelles thérapeutiques.

J.-F. DELFRAISSY [1]