Titre original : Safety on the margins in pharma profits war

« Les stratégies des firmes pharmaceutiques indiennes consistant à donner des récompenses pour gagner des espaces sur les étagères, ont permis de multiplier les profits aux dépends de la santé », disent Daniel Pearl et Steve Stecklow.

Le propriétaire d’une pharmacie, Mr R. Ranawat, sourit en se rappelant comment il a surpris sa femme un jour devant le nouveau téléviseur couleur, cadeau de Glaxo-SmithKline PLC’s India Unit. Comment l’a t-il obtenu ? Il a commandé 600 unités de Fortum, un antibiotique, et 100 boites de Ceftum, un médicament pour les voies urinaires et les infections respiratoires, soit 10 fois plus que ce qu’il stocke habituellement !

Les récompenses à l’achat de grandes quantités de médicaments sous prescription sont devenues une pratique courante en Inde, où des milliers de fabricants pharmaceutiques sont en compétition pour disposer d’un espace sur les étagères des pharmacies et où le demi million de pharmaciens dispose de pouvoirs inhabituels[sigma]

Aux Etats-Unis et dans d’autres pays « développés », les plans marketing visent habituellement les docteurs. En Inde, beaucoup de patients sont trop pauvres ou trop occupés pour voir un docteur et recourent souvent à l’avis du seul pharmacien. Par conséquent, des médicaments puissants sont régulièrement vendus illégalement sans prescription. Le contour étrange du marché des médicaments indiens provient en partie de ses succès en matière d’encouragement à la compétition, ce qui a fait baisser les prix, a rendu les médicaments largement disponibles et a permis à l’Inde de se poser comme modèle pour d’autres pays en développement. Mais, le « système des encouragements » induit des dangers pour les utilisateurs et soulève des questions éthiques pour le marché pharmaceutique et plus particulièrement pour les pharmaciens. Avec près de 20 000 compagnies pharmaceutiques se battant sur un marché peu régulé dont les ventes annuelles sont estimées à 2800 millions d’Euros (Rs. 140 000 millions de roupies), ce modèle à poussé la notion de compétition vers des extrêmes très questionnables.

« Ici, c’est la guerre. Vous devez avoir le business maximum », dit D. Arora, directeur commercial pour Glennmark Pharmaceuticals Ltd. Le pharmacien, ajoute t-il, « est une personne très importante dans la chaîne de décision ».

Pour stimuler les ventes des médicaments sous prescription, les compagnies pharmaceutiques font la cour aux pharmaciens indiens avec des cadeaux et autres récompenses. La plus populaire des récompenses, le « plan bonus », offre une tablette gratuite pour disons 10 tablettes commandées par le pharmacien. Une étude réalisée par Interlink Healthcare Consultancy a montré qu’à l’exception d’une, les 25 premières compagnies pharmaceutiques en Inde offrent ce type de transactions au moins une fois par mois.

Pour les compagnies pharmaceutiques, offrir des récompenses sur les profits aux pharmaciens sert plusieurs objectifs : introduire une nouvelle marque, liquider un lot qui se vend mal, assurer un certain volume de ventes pour un bilan financier, ou encore écarter une marque concurrente des étagères des officines. Les récompenses changent si souvent que leur suivi est une tâche à part entière pour les distributeurs et grossistes. J.J. Kothari, directeur de R.J. Distributors Pvt. Ltd. a même créé une fonction spéciale sur sa base de données informatique pour suivre les offres en cours ! Quelques-uns des médicaments sous prescription promus par les compagnies pharmaceutiques sont des traitements légers pour la toux ou encore des crèmes pour la peau. Cependant, la plupart des plans les plus lucratifs promeuvent des antibiotiques puissants, des anti-inflammatoires, des sédatifs, des analgésiques, dont certains en solutions injectables ! Du reste, certaines des médications proposées ont été retirées dans d’autres pays à cause des risques potentiels d’effets secondaires. Une des unités indiennes de Aventis SA, Hoechst Marion Roussel Ltd., a ainsi encouragé la vente de produits tels que le Baralgan-M (1 paquet gratuit pour 19 achetés) ou encore la Novalgin (1 gratuit pour 24 achetés). Ces analgésiques contiennent du métamizole (connu sous le nom de dipyrone ou analgin), produit interdit aux Etats-Unis et dans d’autres pays, pouvant provoquer un rare mais mortel problème sanguin.

Les experts en santé disent que ces politiques commerciales d’encouragements à l’achat ont stimulé les abus sur le marché indien, encourageant les pharmaciens à vendre illégalement des médicaments sous prescription non appropriés pour les patients. « C’est le pourboire du Marché en dépit du cliniquement irrationnel » dit le Dr. Dennis Ross-Degnan, professeur associé à la Harvard Medical School, école spécialisée dans les systèmes de soins des pays en développement. Pour bénéficier de ces « achats discount », basés sur des ventes en volumes, les pharmacies doivent « pousser le produit » dit-il.

Les hôpitaux disent qu’ils ont un flux constant de patients qui souffrent de problèmes gastriques ou rénaux après avoir pris des anti-inflammatoires sous prescription sans la supervision d’un docteur. Un de ces patient est V. Shah, 34 ans, business man à Mumbai. Quand il a eut mal à la jambe, trois pharmacies différentes à Mumbai lui ont vendu des pilules de Dicloran alors qu’il n’avait pas de prescription. De plus, il ne reçu aucune instruction quant à la posologie. Le Dicloran, un nom de marquedu diflofenac sodium (médicament sous prescription pour l’arthrite) est commercialisé par J.B. Chemicals & Pharmaceuticals Ltd. par le biais d’ un plan commercial du type 9 achetés, 1 offert. Après avoir pris le produit 2 fois par jour pendant un mois, Shah a commencé à avoir des douleurs dans le bas du dos et est allé voir un docteur à l’ Hinduja Hospital. Le docteur diagnostiqua des dommages rénaux important aggravés par la prise du médicament. J.B. Chemicals n’a jamais répondu aux requêtes répétées du docteur.

Les « plans bonus » inquiètent les experts en santé pour d’autres raisons. En donnant des profits supplémentaires au pharmacien au lieu de baisser le prix de vente au détail, les producteurs gardent des prix plus élevés. De plus, près de la moitié de ces offres portent sur des antibiotiques, déjà largement sur utilisés et mal utilisés. « Les patients obtiennent des antibiotiques pour n’importe quelle raison » dit S.K. Bhattacharya, directeur du National Institute of Cholera and Enteric Diseases de Kolkata.

Les firmes locales et étrangères en Inde défendent leurs politiques d’ encouragements, affirmant qu’elles ne sont pas destinées à augmenter les ventes sans prescription. Pour elles, le principal but est de persuader le pharmacien de substituer leur marque à la marque du concurrent quand une prescription est présentée, ou de « défendre les prescription de nos produits » remarque K. Sundaram, directeur de Glaxo India. Il ajoute qu’une prescription sur deux prescrivant un produit Glaxo ne conduit pas à la vente d’un médicament Glaxo, les pharmaciens substituant un médicament concurrent. Glaxo, le n°2 mondial après Pfizer Inc., déclare avoir eu recours aux offres de téléviseurs couleur pour les pharmaciens achetant de gros volumes de Ceftum et de Fortum à la fin de l’année 1999 après un important épisode de substitution de leurs produits par des marques concurrentes.

Les pharmaciens n’ont pas toujours été si puissants en Inde. Jusqu’aux années 70, les compagnies étrangères comme le britannique Glaxo ou le new-yorkais Pfizer dominaient le marché et la plupart des médicaments n’ avaient qu’un unique producteur. Quelques producteurs donnaient des marges bénéficiaires inférieures à 4%, refusant même de rembourser les médicaments périmés invendus.

L’équilibre des forces changea en 1972, lorsque l’Inde introduisit une nouvelle loi sur les patentes autorisant les compagnies à dupliquer n’ importe quel médicament étranger, pourvu que soit altéré, même très légèrement, le procédé de fabrication. Des milliers de producteurs se créèrent, produisant plus de 60 000 marques de médicaments. Comme aux Etats[^]Unis, les compagnies pharmaceutiques ont pendant longtemps courtisé les docteurs indiens avec des récompenses. Mais, avec le nombre de compagnies indiennes proliférant et leurs visiteurs médicaux affluant par troupeaux dans les cabinets médicaux, il était rare qu’ils aient le temps de promouvoir correctement leurs produits. C’est pourquoi les fabricants se tournèrent vers les pharmaciens.

Les propriétaires d’officines sont ligués en associations commerciales (trade associations), qui ont lancé des boycotts contre les compagnies pharmaceutiques pour gagner plus de marges sur les profits. D. Mehta, président du All India Organisation of Chemists and Druggists, qui représente quelques 500 000 pharmaciens, se vante de comment son association a forcé les compagnies pharmaceutiques à signer des « notes d’agréments » dans lesquelles elles acceptent d’augmenter les marges des pharmaciens.

Ils doivent se rendre » dit-il. L’association des pharmaciens est « comme un gouvernement ».

Mehta ne remet pas en cause que la plupart des membres de son association distribuent des médicaments sous prescription sans ordonnance. Il justifie que c’est un service public que de faire de cette manière. « Nous ne pouvons pas autoriser qu’une personne meure sans médicaments »

Pour maîtriser la compétition des multinationales, les compagnies indiennes offrent souvent aux revendeurs des marges plus élevées sur les ventes. Ranbaxy Laboratories Ltd., a récemment offert aux propriétaires des officines huit ampoules de ciproflaxine injectable pour sept achetées.

Quelques compagnies sont devenues très créatives. German Remedies Ltd a récemment mis en place une campagne promotionnelle intitulée « Mega négociants : vendez et amusez-vous » (« Mega Merchants, Sell and Enjoy ») : en échange de l’achat de trois boîtes de Primolut-N, une hormone (de Shering) prescrite lors de menstruations irrégulières, et de plusieurs autres médicaments, un revendeur reçoit une boite gratuite d’antibiotique (amoxycillin), et un ticket de tombola pour gagner 124 séjours en Allemagne, au Népal et vers plusieurs autres destinations en Inde.

Makarand Deshpande, responsable des ventes et du marketing chez German Remedies Ltd., dit que cette campagne de 4 mois fut un « succès modéré ». Elle stimula la vente de quelques médicaments mal vendus de 940000 o (Rs. 470 lakh), pour une dépense de 9400 o (Rs. 4.7 lakh) en voyages.

Les gynécologues disent que les femmes indiennes achètent fréquemment du Primolut-N sans prescription et l’utilisent pour retarder leurs menstruations. Cette pratique peut augmenter les problèmes lors de la naissance si la prise du médicament se fait alors que la femme vient juste de tomber enceinte.

Tirant au sort les tickets gagnants de la campagne promotionnelle « Mega négociants », Metha, le président de l’association des pharmaciens, fan inconditionnel de ce type de promotions demande : « Qui n’aime pas ces plans ? »

The Indian Express, New Delhi, le 2 septembre 2001.
Tiré d’un article du Wall Street Journal.

Traduit de l’anglais par Pierre Chapelet