Malgré l’absence d’un vaccin contre la maladie, les progrès thérapeutiques sont parvenus, à partir de 1996, à réduire considérablement le nombre de décès en France.

Vingt ans déjà, seulement vingt ans. Une nouvelle maladie a été reconnue, sa cause dévoilée - il s’agit d’une maladie virale dont la particularité est d’envahir et de détruire le système immunitaire -, des médicaments efficaces sont élaborés, des vaccins en cours d’étude. Jamais une maladie entièrement nouvelle n’a été étiquetée et combattue si vite. De maladie considérée comme inéluctablement mortelle, le sida est devenu à partir de 1996, sous l’effet de la trithérapie, une maladie chronique.

Entre le moment où paraît la première description de malades - le 5 juin 1981 - et la caractérisation du virus en cause par l’équipe de Luc Montagnier à Pasteur, dix-huit mois se sont écoulés. Dès 1983, les premiers anticorps signant la contamination du patient par le virus voient le jour. La distinction peut alors être faite entre les sujets qui ont été contaminés et produisent des anticorps et les malades du sida. "L’entrée dans le sida est marquée par une infection opportuniste (voir ci-contre), certains cancers comme le syndrome de Kaposi et les lymphomes qui frappent très préférentiellement les immunodéprimés, les encéphalites à VIH ou la cachexie, un syndrome sans infection qui comporte une maigreur extrême", explique le docteur Cyril Rousseau, médecin à l’hôpital de jour du service de médecine interne de Bicêtre dirigé par le professeur Jean-François Delfraissy. "Les Américains rajoutent à cette liste une diminution des lymphocytes T4 à moins de 200 par millilitre de sang."

Le premier espoir d’un traitement est venu rapidement. En 1984, les chercheurs montrent que des médicaments qui avaient été étudiés pour lutter contre le cancer inhibent la réplication du virus dans les cultures cellulaires. Le chef de file est l’AZT, un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse. Tout le monde se bat pour y avoir accès dès qu’il reçoit son autorisation de mise sur le marché, en 1987. Un grand essai thérapeutique portant sur 1 749 malades - Concorde I - indique malheureusement au bout de trois ans que son efficacité sur la survie des malades n’est pas démontrée. "Le seul progrès thérapeutique concernant le sida est celui du traitement des maladies opportunistes", peut dire alors Jean-Paul Lévy, directeur de l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS). En 1992, des analogues de l’AZT, ddI et ddC, obtiennent leur autorisation, mais le progrès est encore minime.

Ce n’est qu’en 1994 qu’apparaît un autre inhibiteur nucléosidique qui potentialise vraiment l’AZT, le 3TC ou lamivudine. Il commencera à être prescrit en juin 1995. Mais surtout, en 1994, est faite l’annonce des premiers résultats de l’action de nouvelles molécules, des antiprotéases : elles sont capables de faire remonter le nombre des lymphocytes T4 et de faire baisser en quelques semaines la quantité de virus dans le sang.

"C’est en janvier 1996 que nous avons commencé le premier essai de trithérapie, c’est-à-dire associant trois médicaments, une antiprotéase, l’AZT et un autre inhibiteur de la transcriptase inverse, raconte le professeur Jean-François Delfraissy, l’un des pionniers du traitement des malades atteints de sida. Au début, il n’y en avait pas pour tout le monde, et les polémiques ont été vives concernant la distribution des traitements jusqu’en mai." Car la puissance du nouveau traitement est apparue immédiatement. Les mourants se sont, pour un grand nombre, relevés. "En 1995, nous voyions mourir deux de nos malades chaque semaine, se rappelle, les larmes aux yeux, Marie-Thérèse Rannoux, technicienne d’étude clinique qui s’occupe du sida depuis 1983 et qui réalise les essais cliniques depuis 1988 à Béclère puis à Bicêtre. En 2000, nous avons eu six morts sur toute l’année." Aujourd’hui, les soignants n’ont plus, en règle générale, besoin d’accompagnement psychologique. Les populations à risque ont beaucoup changé. En 2000, il semble que la moitié des nouvelles contaminations aient eu lieu par voie hétérosexuelle, même si les homosexuels masculins restent un groupe particulièrement exposé. Les toxicomanes courent beaucoup moins de risques depuis que les seringues à usage unique et les produits de substitution leur sont proposés. Mais, plus que les autres groupes, ils ont été infectés par le virus de l’hépatite C et sont aujourd’hui beaucoup plus menacés par la cirrhose du foie que par le sida. Traiter l’hépatite C ne peut se faire qu’en arrêtant le traitement antirétroviral.

On meurt donc encore du sida. Une étude exhaustive, "Mortalité 2000", a été réalisée avec l’aide de tous les services cliniques soignant les malades du sida. Les résultats ne sont pas encore entièrement connus "mais on pense que la mortalité annuelle est proche de 1 000, rapporte Geneviève Chêne, responsable de l’étude au sein de l’unité de santé publique n°330 de l’Inserm. La moitié seulement des morts sont liées directement au sida, soit que leur traitement soit devenu inefficace, soit qu’ils n’aient pas été dépistés à temps. L’hépatite C est responsable de 10 à 15 % des morts. Puis les causes sont plus banales, notamment les cancers du poumon chez ces patients, qui fument beaucoup plus que le reste de la population, les maladies coronaires, dont la fréquence augmente du fait des troubles métaboliques causés par les traitements, les overdoses, les suicides, les maladies de la précarité".

L’extension mondiale, particulièrement dramatique dans les pays pauvres, a fait d’emblée espérer un vaccin. "Mais il n’y avait aucune raison que cela marche en appliquant les techniques habituelles, a toujours déclaré Jean-Paul Lévy. Les protéines qui entourent le virus mutent en permanence et ne peuvent donc être reconnues longtemps par les anticorps suscités par la vaccination. En outre, les virus détruisent systématiquement les cellules activées par la vaccination !"

On est toujours loin d’un vaccin préventif, mais l’existence d’un traitement efficace permet aujourd’hui de tester des stratégies thérapeutiques immunologiques préfiguratrices d’un futur vaccin. Plusieurs essais sont en cours, supervisés par l’ANRS (Le Monde daté 11-12 février) qui fait actuellement appel à des volontaires. "Nous avons dans notre propre essai de bonnes réponses des cellules immunitaires, qu’il faut confirmer sur un très grand nombre de volontaires, dit aujourd’hui Jean-Paul Lévy.Nous allions pour cela à l’Institut national de la santé américain. Mais nous ne savons pas encore s’il sera possible de se passer d’anticorps et de ne reposer que sur la stimulation de cellules tueuses."Encore beaucoup de recherche en perspective.

Elisabeth Bursaux

Les phases de l’infection à VIH

La primo-infection passe très souvent inaperçue, ou revêt l’allure d’une infection virale banale. Le seul test qui peut signer le diagnostic à ce stade est la mise en évidence de fragments d’ADN du virus dans le sang. La charge virale - nombre de virus circulants - atteint un pic six semaines après la contamination, puis diminue spontanément. Dans le même temps, le nombre des lymphocytes T4 baisse puis remonte. Ce n’est qu’au bout de quelques semaines que des anticorps spécifiques du virus apparaissent dans le sérum (séropositivité). Puis survient une phase sans symptôme, de durée variable, au cours de laquelle s’établit l’équilibre entre la destruction des lymphocytes et la synthèse du virus. Cette phase dure en moyenne dix ans ou plus, mais ne dépasse pas parfois deux à trois ans. La troisième phase se distingue par la généralisation de l’infection et du gonflement des ganglions lymphatiques. Le malade entre dans la phase sida lorsque son système immunitaire est si déficient - le nombre de lymphocytes T4 est inférieur à 200 par millilitre - que toute infection se développe sans frein et entraîne rapidement la mort.

Les infections opportunistes

Le sida est à double titre une maladie infectieuse : l’atteinte par le virus et l’apparition, en l’absence de traitement, d’un certain nombre d’infections opportunistes. Celles-ci sont l’expression de la profonde dépression immunitaire induite par le virus et surviennent en règle générale chez les sujets ayant moins de 200 lymphocytes T4 par millilitre de sang. Le plus souvent, il s’agit de la réactivation d’une infection latente ou ancienne qui était contrôlée par la réponse immune : tuberculose, toxoplasmose, infection à cytomégalovirus, pneumonie à Pneumocystis carinii, herpès ou zona, candidose, notamment [oe]sophagienne. La prescription d’antibiotiques à visée préventive, puis la trithérapie, ont modifié l’évolution clinique et la prise en charge des infections opportunistes dans les pays occidentaux. Mais elles restent les premières causes de décès en Afrique et chez les malades non dépistés, et donc non traités, dont le sida est découvert à l’occasion d’une pneumonie ou d’une tuberculose explosive.