Les vrais revenus du secteur privé à l’hôpital public

Pérennisée par un décret en 1987, l’activité libérale des praticiens hospitaliers du public est une véritable bouée d’oxygène financière. Elle représente quasiment un double mois de salaire. Mais c’est aussi une source potentielle d’abus qu’un décret voudrait moraliser.

Ils sont quelque 4 585 praticiens hospitaliers à temps plein à exercer une activité libérale à l’hôpital public en 1998, selon des statistiques que s’apprête à publier la Cnamts. Ils représentent environ 20 % du corps des hospitaliers à temps plein français, les seuls dont le statut ouvre la possibilité d’avoir cette activité. Il s’agit essentiellement de chirurgiens (852), de gynécologues-obstétriciens (597), de radiologues (462) et de chirurgiens orthopédiques (290). On trouve quelques généralistes (43), mais ce sont en fait des omnipraticiens, mais spécialisés au fil du temps sans le diplôme correspondant. Les honoraires moyens de ces praticiens sont conséquents : plus de 300 000 francs par an, avec de fortes variations selon la spécialité. Ils atteignent par exemple plus de 450 000 francs pour les ophtalmologues et les urologues. Pointée du doigt régulièrement par ses détracteurs, l’activité libérale a ses défenseurs. « Elle est un acquis à maintenir, explique le Dr Pascal Villemonteix, gynécologue-obstétricien au centre hospitalier de Bressuire. Quand elle a été supprimée en 1983, les hôpitaux généraux ont subi une véritable hémorragie de praticiens hospitaliers, partis exercer dans le privé. » Pour ses défenseurs, ce dispositif permet de maintenir une attractivité du public pour les médecins et donc de pourvoir les postes. « Si je n’avais pas ce complément de salaire, je ne pourrais pas rester dans le public », martèle le Dr Antoine Perrin, ORL au CH du Mans, qui ajoute que « l’activité libérale est une mauvaise solution au vrai problème du décalage des salaires entre public et privé ». Sur un plan médical, l’intérêt n’est pas moindre pour le Dr Perrin : « Cela me permet d’avoir une activité chirurgicale plus importante dans la chirurgie thyroïdienne et dans celle de l’oreille, deux domaines qui m’intéressent beaucoup. » Pour le Pr Daniel Loisance, chirurgien cardiovasculaire au CHU Henri-Mondor (Créteil) et l’un des fondateurs du Syndicat de défense du secteur privé à l’hôpital, « il n’y a pas d’autre échappatoire. Dans le Sud, un directeur a interdit l’activité libérale à un praticien hospitalier. Le jour même, le chirurgien orthopédique lui donnait sa démission et partait travailler dans la clinique d’en face ».

Dans les CHU, la problématique n’est pas la même. « En temps qu’hospitalo-universitaires, nous sommes salariés de l’université. Notre salaire hospitalier n’est qu’une prime qui n’ouvre pas droit à la retraite », se scandalise le Dr Jean-Marc Féron, chirurgien orthopédique à Tenon (Paris). Et, pour les grands patrons, cette activité libérale contribue à soutenir la motivation en matière de recherche et de découverte médicale. « Je ne suis pas pour la prime au pantouflage (voir ci-dessous). Il faut se coltiner la loi du marché et prouver que l’hôpital public est le fer de lance de la médecine en France », poursuit le Pr Loisance.

La mauvaise image du privé

Créer une notoriété autour de l’établissement et y attirer une clientèle qui ne viendrait pas spontanément sont les deux objectifs de ces praticiens. Il met aussi en avant la responsabilisation du médecin. En secteur privé, le praticien hospitalier est seul responsable et doit prendre une assurance personnelle. Un bienfait, pour le Pr Loisance qui est « un partisan de la responsabilité directe entre le médecin et son patient ».

Mais l’activité libérale a aussi mauvaise presse. Un décret rattaché à la loi CMU, examiné en Conseil supérieur des hôpitaux en avril dernier, devait « moraliser l’activité libérale en milieu hospitalier », comme son titre l’annonçait. Il n’est toujours pas publié. Réclamé par Gilles Johanet, directeur de la Cnamts, ce décret encadre le temps consacré à l’activité libérale (pas plus de 20 % de l’activité publique) et met en place le paiement à la caisse centrale de l’hôpital pour les honoraires privés, aujourd’hui versés de la main à la main par le patient. « C’est laisser entendre que nous sommes tous des tricheurs », se défend le Pr Loisance. Face au lobby du secteur privé, la Cnamts reste intransigeante : « Nous ne pouvons tolérer que des salariés de l’hôpital public ne remplissent pas pleinement leur mission de service public, même s’ils ne sont qu’une minorité. » Elle dénonce aussi la faiblesse de la redevance versée par les praticiens hospitaliers sur leur activité libérale (entre 20 et 30 % des honoraires demandés) qui « couvre à peine les frais de bureau, et pas les frais de salle d’opération ou le coût des matériels implantables prélevés par les praticiens hospitaliers sur la dotation de l’hôpital ». La redevance n’est en effet perçue que sur le tarif conventionnel, pas sur les dépassements qui représentent en moyenne 21 % du montant des honoraires.

Alors que le gouvernement ménage depuis trois ans le climat social à l’hôpital public, la parution du décret semble plus que jamais compromise. La Cnamts continue pourtant de militer en sa faveur, même si depuis la loi de financement de la Sécurité sociale 2000 la gestion de l’hôpital revient à l’État. La balle est donc aujourd’hui dans le camp de la Direction des hôpitaux et des agences régionales d’hospitalisation.

Florence Gaudin

Une prime pour rééquilibrer les salaires

Dans le protocole signé en mars entre Martine Aubry et les hospitaliers, une prime d’exercice public exclusif était mise en place. De 2 000 francs, elle passera à 3 000 francs par mois en mai 2002. « Cette prime va persuader certains médecins de cesser leur activité libérale, explique le Dr François Douchin, pédiatre au centre hospitalier d’Arras. Pour les spécialités non techniques, l’activité privée est très peu rentable. » Lui, son activité libérale, il l’a cessée il y a longtemps : « C’était un bon complément de salaire en début de carrière, mais quand je suis arrivé à des échelons supérieurs ça n’était plus intéressant. »

Même raisonnement chez le Dr Jean-Bernard Lemmel, pédopsychiatre aux Hôpitaux du Léman (Haute-Savoie). Dépeinte par certains comme « une prime au pantouflage », pour le Dr Rachel Bocher, présidente de l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers, la prime pour exercice public exclusif est au contraire « un outil pour rééquilibrer les salaires entre les médecins du public et du privé ». Elle est persuadée que si la prime était fixée à 6 000 francs, « il n’y aurait plus d’activité libérale ». En début d’année prochaine, davantage de praticiens devraient cesser de faire du privé. Les hospitaliers ayant un secteur privé sont en effet engagés pour un an sur le plan des cotisations à la caisse autonome de retraite.