Le baptême du feu d’Élisabeth Guigou

Au lendemain de la « journée santé morte », qui a prouvé la détermination des professionnels de santé contre la maîtrise comptable, le nouveau ministre de l’Emploi et de la Solidarité va devoir se décider rapidement, dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale : emboîter le pas à Martine Aubry et affronter la grogne, ou se démarquer pour reprendre le dialogue.

À peine arrivée à la tête du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, rue de Grenelle, Élisabeth Guigou aura été mise rapidement au pied du mur. Comme prévu, le 26 octobre, les professionnels de santé étaient massivement mobilisés, lors de la « journée santé morte » (voir p. 40 et 41). Fermetures de cabinet, manifestations et délégations devant les préfectures dans la plupart des régions, et quelques actions spectaculaires, comme les ponts de la Garonne bloqués à Bordeaux : pour alerter le grand public, certains n’auront pas hésité à dépasser le cadre des manifestations protestataires traditionnelles. « Dans ce pays, visiblement, il faut mener des actions fortes, voire violentes, pour se faire entendre des pouvoirs publics, se désole le Dr Claude Maffioli, président de la CSMF. Mais jamais nous ne mettrons en danger la santé de nos malades. » Après la démonstration de force du 26 octobre, les professionnels de santé savent qu’ils ne doivent pas en rester là. « La mobilisation va se poursuivre, sous de multiples formes, jusqu’à ce que le gouvernement accepte de revenir sur le principe de la maîtrise comptable, explique le Dr Jacques Reignault, président du CNPS. La perspective des prochaines échéances électorales devrait nous y aider. »

Les généralistes, pas concernés - pour l’instant - par la baisse des tarifs intervenue l’été dernier, étaient moins nombreux que les spécialistes à baisser le rideau le 26 octobre. MG-France avait laissé libre ses syndicats départementaux d’appeler ou non à la participation à la « journée santé morte ». Le Dr Michel Chassang, président de l’Unof, la branche généralistes de la CSMF, compte organiser une journée spécifique de protestation, axée sur la défense des honoraires. Il annonce, pour le début du mois de novembre, une « opération médiatique, spectaculaire, nationale, en marge de la légalité ».

A Elisabeth Guigou de défendre le PLFSS

Ces accès de mauvaise humeur auront-ils un impact sur la nouvelle ministre ? Martine Aubry avait fait la sourde oreille aux revendications du secteur ambulatoire, estimant avoir déjà fait des concessions, en effaçant la dette de l’année 2000 et en proposant pour 2001 un taux de progression des dépenses à 3,5 %, supérieur d’un point à l’exercice précédent. « La progression des dépenses maladie est inférieure à la croissance économique », expliquait-elle, la veille de son départ, pour justifier ce coup de pouce.

Outre la grogne des libéraux, Élisabeth Guigou doit, depuis le 24 octobre, relever un autre défi : défendre, à l’Assemblée nationale, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale rédigé par Martine Aubry (voir p. 42). Les députés ont profité du passage de témoin pour faire adopter, par la commission des affaires sociales, une série d’amendements. Le plus spectaculaire d’entre eux propose tout bonnement la suppression de l’article 31. Cet article supprime les comités médicaux régionaux (CMR) mais aussi les commissions conventionnelles paritaires, et transfère le règlement du contentieux entre caisses et médecins aux sections sociales du conseil régional de l’Ordre. Très contesté par les syndicats, l’article 31 pouvait, selon Claude Evin, faire l’objet d’une annulation par le Conseil constitutionnel. « Il faudra revoir le système de contentieux dans le cadre de la future loi de modernisation sanitaire », explique le rapporteur socialiste pour la branche maladie. Le député de Saint-Nazaire compte également présenter un amendement pour « remettre à plat le système conventionnel », et propose le lancement d’une vaste concertation entre l’État, l’assurance maladie et les syndicats.

Forcée de se positionner sur ce terrain, Élisabeth Guigou devra également se prononcer, mi-novembre, sur le principe des tarifs flottants. Car la Cnamts doit remettre à cette date le rapport d’équilibre sur les dépenses. Recevant les premières délégations de professionnels de santé le 20 octobre, la caisse a d’ores et déjà annoncé qu’elle ne proposerait pas de mesure de baisse des tarifs. Raison invoquée : « le fait que le projet de loi passe l’éponge sur les dépassements enlève toute légitimité à des sanctions ». But de la manoeuvre : repasser « la patate chaude » de la maîtrise comptable au nouveau ministre, et l’obliger ainsi à se démarquer du dispositif mis en place par Martine Aubry. Pour Élisabeth Guigou, qui n’avait jusqu’à présent jamais abordé les questions de santé, le baptême du feu s’annonce particulièrement animé.

Convaincre le public que ce n’est pas le seul revenu des libéraux qui est en jeu.

L’événement « santé morte » : forte mobilisation... et après ?

Le 26 octobre, les professions de santé ont mené leur première action commune de protestation contre la maîtrise budgétaire. Premier avertissement pour le gouvernement.

« On a coupé les ponts avec les politiques. » Quand il s’agit de protester contre le gouvernement, le Dr Jean-Pierre Bouscau-Faure, président de la CSMF-Aquitaine, n’a jamais manqué d’imagination. Et, le 26 octobre, jour de « santé morte » dans la région, les professionnels de santé libéraux ont joint le geste à la parole en bloquant les ponts de la Garonne, entre Bordeaux et la Réole, durant trois heures. « Et ce n’est pas fini, annonce le bouillant généraliste bordelais. Puisque les cartes Vitale sont bourrées de virus, nous allons dresser un cordon sanitaire autour du stand de la CPAM, lors du forum Aquitaine-Santé ce week-end, et envoyer une équipe de désinfection. » En Aquitaine comme ailleurs, les professionnels de santé, dont beaucoup avaient, comme prévu, « baissé le rideau » de leur cabinet, ne sont pas tous allés à la pêche. Les plus remontés ont mêlé « actions-coup de poing » et protestation traditionnelle pour manifester leur mauvaise humeur face à la « maîtrise comptable » et au « rationnement des soins ».

Lille, ville symbole

A Lille, ville symbole de la contestation, en raison du retour au pays de Martine Aubry, les médecins spécialistes, et dans une moindre mesure les généralistes, se mobilisaient fortement, défilant de la préfecture à la mairie. En locomotive, les kinésithérapeutes, forts d’une spectaculaire « opération escargot » très remarquée le mois dernier, n’hésitaient pas à ressortir les pancartes ciblées (« Martine Aubry, tu n’auras pas la mairie »), tandis que le centre départemental des professions de santé (CDPS) affichait le plus classique « non au rationnement des soins », déjà étrenné certains soirs de match de football au stade.

Autre région très en pointe depuis la rentrée, la Dordogne, avec une manifestation unitaire à Périgueux, sous les fenêtres du préfet. « La journée du 26 octobre n’est qu’une étape, indique le Dr Claude Ginesta, président de la CSMF Dordogne. Déjà, le 7 octobre, nous défilions, et nous avons même brûlé des pneus. Il n’y a que de cette façon qu’on peut intéresser le public. Nous n’allons pas nous arrêter en chemin. »

A Paris, les principaux leaders nationaux étaient présents, pour une conférence de presse le matin, et une manifestation l’après-midi devant l’Assemblée nationale, au moment où se déroule le débat en séance publique de la loi de financement de la Sécurité sociale. « Il est important pour nous de peser sur le vote de la loi de financement, explique le Dr Jacques Reignault, président du CNPS, mais ce n’est pas le plus essentiel. C’est la logique même de la maîtrise comptable qu’il faut remettre en cause, et de simples amendements à cette loi ne pourraient y suffire. » Pour tous les représentants des professionnels de santé, la journée « santé morte » ne doit surtout pas rester un événement isolé.

Après le 26 octobre, les professionnels vont poursuivre leur mouvement sous de multiples formes en espérant recueillir l’adhésion de l’opinion publique.

« La "journée santé morte" est un début. Notre stratégie ne se limite pas à la modification de la loi de financement de la Sécurité sociale. Obliger les politiques à changer de logique en matière de santé prendra du temps, et nous ne sommes pas pressés. La mobilisation va continuer. » Le Dr Claude Maffioli, président de la CSMF, rappelle les échéances à moyen terme : les discussions entre partenaires sociaux sur l’assurance maladie, les élections municipales en septembre, la campagne pour les législatives et la présidentielle en 2002... De fait, les professions de santé veulent passer à la vitesse supérieure, après cinq années de combat peu fructueux contre la maîtrise budgétaire. En fin d’année, les spécialistes, à l’invitation de l’Umespe, comptent ainsi fermer à nouveau leur cabinet durant deux, voire trois semaines. « C’est le meilleur moyen d’expliquer aux patients que nous sommes arrivés au bout de l’enveloppe de dépenses », précise le Dr Maffioli. Les cardiologues, eux, sont déjà passés aux actes en poursuivant partiellement ou totalement la grève entre le 30 octobre et le 5 novembre. Très remontées également contre la politique « de privilèges systématiques pour le public », les cliniques privées s’associent pleinement « à toutes les actions lancées par le CNPS », comme l’indique le président de la FIEHP, Max Ponseillé. Quant aux généralistes, même s’ils étaient moins mobilisés lors de cette journée, l’Unof prévoit « une journée de mobilisation spécifique début novembre, axée autour des honoraires ». Le Dr Michel Chassang, président du syndicat, promet « une action coup de poing, spectaculaire et médiatique, en marge de la légalité, et qui se déroulera dans les mêmes lieux et à la même heure, dans toute la France », refusant d’en dire plus. Enfin, les actions de harcèlement contre les politiques, les responsables syndicaux ou les dirigeants de l’assurance maladie vont se multiplier. En Aquitaine, le Dr Bouscau-Faure dresse la liste des députés PS qui « devront justifier en public leur vote pour la loi de financement », promettant quelques « surprises pendant les municipales » au maire de Bordeaux, Alain Juppé. A Lille, le Dr Alain-Noël Dubart, président départemental de la CSMF, confirme que « les professions de santé ne faciliteront pas la campagne électorale de Martine Aubry ». A Avignon, la riposte s’organise contre Élisabeth Guigou.

Efficace si populaire

Quel sera le résultat de la grogne ? « L’élément difficile, c’est de toucher le public et de les convaincre que leur santé est en danger », reconnaît le Dr Jacques Reignault, président du CNPS, qui sait bien que « le mouvement sera efficace, s’il est populaire comme celui des marins pêcheurs ou des routiers ». « Mais nous ne pouvons pas non plus aller trop loin, car nous ne pouvons en aucun cas menacer la santé de nos patients. » C’est là toute la difficulté de cette « croisade » : convaincre, sans l’atteindre, le public que ce n’est pas le seul portefeuille des libéraux qui est en jeu.

« Pourquoi j’ai participé »

« J’ai participé à la "journée santé morte" avec mes trois confrères du cabinet de groupe. Les sanctions conduisent au rationnement et mettent en cause la qualité des soins. Le gouvernement doit cesser de nous ignorer et de poursuivre cette politique comptable aveugle. Nous avons participé à une opération escargot vers La Rochelle, et chacun de nous a envoyé une carte postale à son député pour lui signaler l’urgence d’agir. Tous les rendez-vous avaient été annulés et la garde était renvoyée sur le centre 15. L’un de nous s’est porté volontaire pour participer à l’astreinte. Mais les patients ont bien compris que ce mouvement de grève, nous le faisions avant tout pour leur santé. La mobilisation n’a jamais été aussi forte, et nous recommencerons jusqu’à ce que nous soyons entendus. »

« Pourquoi je n’ai pas fermé mon cabinet »

« Je n’ai pas participé à la "journée santé morte", car je suis plutôt sympathisant de MG-France, et le syndicat du département n’avait fait passer aucune consigne de vote. Du reste, même si c’est une contrainte et que le calcul du budget annuel ne répond à aucune évaluation des besoins de santé, je ne suis pas contre l’encadrement économique de la médecine, qui me paraît inévitable. Bien sûr, si la Cnamts avait baissé le tarif de la consultation de médecine générale, je ne serais sans doute pas aussi serein. Cent quinze francs, c’est déjà un montant dérisoire, et qui pousse beaucoup de généralistes, moi y compris, à faire trop d’actes. Si la consultation était rémunérée à un niveau décent, nous pourrions nous engager à éduquer les patients pour éviter les actes et les prescriptions inutiles. Au lieu de cela, on poursuit dans une logique perverse, où rien n’est fait pour responsabiliser les praticiens et les malades. »

A l’hôpital public, le dossier des 35 heures apparaît particulièrement explosif.

Les premiers effets politiques de la grogne

A peine arrivée, Élisabeth Guigou devra prendre des décisions difficiles sur deux sujets explosifs : le système de contentieux médecins-caisses et la baisse éventuelle de tarifs le 15 novembre prochain.

« C’est une excellente surprise, et qui prouve que le débat sur la loi de financement peut apporter des améliorations concrètes aux médecins libéraux. » Le Dr Philippe Sopéna, vice-président de MG-France, se félicite que la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale ait, le 18 octobre, le jour même du départ de Martine Aubry, décidé de modifier substantiellement le texte présenté. « La commission a adopté un amendement visant à supprimer l’article 31, indique Claude Évin, rapporteur de la loi pour la partie maladie. Car cet article peut constituer un "cavalier" social, c’est-à-dire qu’il est susceptible d’être annulé par le Conseil constitutionnel, car il va au-delà du périmètre possible pour la loi de financement de la Sécurité sociale. » Façon élégante de proposer l’annulation d’un dispositif fortement dénoncé par l’ensemble des syndicats. Certes, l’article 31 supprime les comités médicaux régionaux (CMR), ces « tribunaux d’exception » honnis, et bloqués depuis deux ans. Mais c’est pour les remplacer par un système jugé encore plus inacceptable : la fin des procédures conventionnelles paritaires et la comparution du professionnel incriminé par la caisse devant les sections régionales de l’Ordre des médecins en cas d’échec de la conciliation avec l’assurance maladie. La loi prévoit également l’échelle des sanctions possibles, allant de la simple mise en garde à la suspension du conventionnement pour trois mois.

Le gouvernement, et surtout la nouvelle ministre, Élisabeth Guigou, prendra-t-elle le risque de refuser l’amendement de la commission des affaires sociales et de mettre un peu plus d’huile sur le feu ? Apprenant le vote de l’amendement, le 18 octobre, le cabinet de Martine Aubry n’a pas caché sa mauvaise humeur auprès de Claude Évin. « Il faut absolument que les règles de contentieux soient revues et, au-delà, il faut lancer une vaste concertation pour moderniser le partenariat conventionnel », précise le député de Saint-Nazaire. En tous les cas, le piège de la santé n’a pas tardé à se refermer sur Élisabeth Guigou. Le 20 octobre, la deuxième offensive est venue de la Cnamts. A l’issue des premières rencontres avec les représentants des professions de santé, dans le cadre du rapport d’équilibre qu’elle doit présenter le 15 novembre, la Cnamts a d’emblée indiqué qu’elle ne « prendra pas de mesures de baisse des tarifs le 15 novembre. » La raison ? « Nous sommes gênés aux entournures pour réguler les dépenses, car le fait que le projet de loi de financement de la Sécu pour 2001 passe l’éponge sur les dépassements de 2000 enlève toute légitimité à des sanctions. » Une façon de refiler au gouvernement « la patate chaude » de la régulation des dépenses d’honoraires : la loi prévoit que le ministère peut prendre des mesures autoritaires de baisse des tarifs, à défaut de propositions de la Cnamts « jugées compatibles avec le respect des objectifs annuels de dépenses ».

Les « cadeaux empoisonnés » de Martine Aubry

Outre la grogne des professions de santé libérales, Elisabeth Guigou devra reprendre des chantiers inachevés par Martine Aubry, dont certains s’annoncent particulièrement délicats.

Si la confrontation avec les professions de santé et l’assurance maladie s’annonce périlleuse pour Élisabeth Guigou, le dossier plus vaste de la santé ne sera pas non plus de tout repos pour l’ancienne garde des Sceaux. La nouvelle ministre de l’Emploi et de la Solidarité aura notamment trois chantiers « socio-sanitaires » délicats à gérer en 2001 : les 35 heures à l’hôpital, la couverture maladie universelle et la prestation dépendance.

Trente-cinq heures à l’hôpital : la quadrature du cercle

A l’hôpital public, secteur choyé et protégé par Martine Aubry, le dossier des 35 heures se présente comme particulièrement explosif. Face à la multiplicité des statuts des personnels, à la modulation à l’infini des rythmes de travail pour répondre à la permanence des soins, à l’opacité des modes de dotations tarifaires des établissements, l’application de l’horaire légal de travail apparaît d’ores et déjà comme un véritable casse-tête pour les directeurs d’hôpitaux. Les 35 heures coûtent très cher dans le secteur sanitaire, et l’exemple des cliniques privées est édifiant : les 35 heures ont, selon les représentants du secteur, encore diminué une productivité déjà mise à mal par des diminutions constantes de l’enveloppe budgétaire annuelle. Au point que le Dr Max Ponseillé, président de la Fiehp (Fédération intersyndicale de l’hospitalisation privée), estime que « les dépôts de bilan vont se multiplier dans les mois à venir ».

CMU : chère et insuffisante

Le récent bilan chiffré de la Cnamts le montre : les patients bénéficiaires de la CMU coûtent en moyenne 25 % plus cher que les assurés sociaux classiques, soit 2 340 francs contre 1 906 francs sur les cinq premiers mois de l’année 2000. C’est sans doute l’effet de « rattrapage des soins », surtout en dentaire et en optique. La CMU s’avère coûteuse, comme prévu, d’autant qu’elle est aussi jugée injuste en raison des effets de seuil pour les assurés qui gagnent juste au-dessus de 3 500 francs. « Aux départements et aux caisses d’assurance maladie de payer le complément sur leurs fonds d’aide sociale », expliquait récemment Martine Aubry. « Ce n’est pas à nous de tout assumer », répondent en substance ces dernières. Autre problème inquiétant : l’examen des droits, arrivé théoriquement à échéance au 31 octobre, risque d’exclure près de 500 000 bénéficiaires actuels. Et 30 % seulement se sont présentés dans les caisses. L’extension du dispositif se pose clairement pour Élisabeth Guigou.

Prestation dépendance : une réforme contestée

Martine Aubry n’aura pas eu le temps c’est Élisabeth Guigou qui devra s’y atteler : la réforme de la prestation dépendance est considérée comme prioritaire par la majorité. Avec une nouvelle prestation d’aide sociale individuelle, qui permettrait d’étendre la prise en charge de la dépendance de 120 000 personnes à 700 000 ou 800 000. Mais cette mesure est vivement contestée par le secteur médico-social, notamment l’Association des directeurs d’hébergement pour personnes âgées, qui qualifie de « calamiteux » le bilan de Martine Aubry dans le secteur des personnes âgées.

« Le PLFSS ? Une mécanique passive »

Que pensez-vous de la loi de financement pour 2001 en matière de maladie ?

Une fois de plus, les objectifs de financement sont purement budgétaires, sans aucun rapport avec l’évaluation des besoins de santé. De même, le gouvernement procède à un rebasage sur la dépense 2000, sans chercher à identifier les facteurs de dérapage, comme le transfert des dépenses entre l’hôpital et l’ambulatoire, ou le coût financier des nouveaux traitements. Et le nouveau dispositif de contentieux entre médecins et caisses proposé par le gouvernement éloigne encore un peu plus les deux univers.

Soutenez-vous la colère des médecins

Complètement. Les spécialistes subissent des baisses de tarifs, sans que l’on cherche même à savoir si les dépassements sont sanitairement justifiés. Les cliniques sont asphyxiées par des budgets intenables. J’appelle à l’ouverture d’un vaste dialogue, pour préparer d’ores et déjà une alternative à la politique actuelle.

« L’urgence des négociations »

Où en est le dossier des 35 heures à l’hôpital ?

Nulle part. Les négociations auraient dû être ouvertes par Martine Aubry, mais elle ne l’a pas fait. Et nous ne savons pas quelles seront les priorités d’Elisabeth Guigou en la matière. Le problème, ce sont les délais. Le gouvernement a affirmé vouloir légiférer sur les 35 heures dans la fonction publique hospitalière par le biais d’amendements à la loi Sapin. Mais cela implique l’aboutissement de négociations d’ici au mois de novembre. Il devient urgent de rencontrer la ministre.

Les 35 heures vont-elles faire exploser l’hôpital ?

Oui, ce dossier peut être explosif. Au niveau réglementaire, nous refusons la transposition intégrale du décret État au secteur hospitalier. Par exemple, les amplitudes horaires de travail de douze heures, c’est intenable pour le personnel. Le secteur privé est en train de le réaliser en voyant le taux d’absentéisme augmenter fortement. Il faudra aussi trouver un financement pour les emplois supplémentaires, et se mettre d’accord sur le nombre d’emplois à créer.

Réalisé par Hervé Réquillart