Trois ans après son premier rapport officiel, le Pr Bernard Guy-Grand, associé à « 60 Millions de consommateurs », publie un nouvel état des lieux sur l’alimentation à l’hôpital. La pratique de restauration semble n’avoir guère évolué, mais la direction des Hôpitaux devrait se saisir prochainement de la question.

Le Pr Bernard Guy-grand a renouvelé l’enquête de terrain entreprise en 1997(photo Phanie)

C’EST sous la pression que Philippe Douste-Blazy, alors ministre délégué à la Santé, avait commandé en 1994 au Pr Bernard Guy-Grand, chef de service de médecine et nutrition de l’Hôtel-Dieu, à Paris, un rapport sur la situation de l’alimentation à l’hôpital et les besoins nutritionnels des patients hospitalisés. AIDES réclamait en effet la mise en euvre d’un « plan d’urgence » sur la question, la dénutrition étant une des complications majeures du SIDA. L’urgence aura fait long feu : ce n’est qu’en 1997 que le nouveau secrétaire d’Etat à la Santé, Hervé Gaymard, rendait publiques les conclusions fort sévères du rapport (voir encadré). Qu’il n’eut pas le temps de mettre en euvre, la dissolution de l’Assemblée survenant peu de temps plus tard.

Très sollicité par les médias

A ce jour, les successeurs de M. Gaymard n’ont toujours pas rouvert le dossier. C’est pourquoi, en l’absence du moindre suivi officiel de la part des tutelles ministérielles, le Pr Guy-Grand, très sollicité par les médias sur un sujet archi-public, a décidé de remettre ça. Acceptant la proposition du mensuel « 60 Millions de consommateurs », il a renouvelé l’enquête de terrain entreprise en 1997, afin d’évaluer les évolutions susceptibles d’être intervenues.

Pour ce « rapport de suivi spontané », il a envoyé de nouveau le questionnaire utilisé en 1994, augmenté de quelques questions complémentaires, aux mêmes 68 hôpitaux publics. Cinquante-quatre d’entre eux ont répondu aux deux questionnaires, pour un nombre total de 29 600 lits. L’échantillon ne peut certes pas être considéré comme vraiment représentatif, mais ce « coup de sonde », comme le qualifie son auteur, fournit un tableau utile. Rien, ou quasiment rien, n’a changé. Ainsi, pour les modalités de fabrication et de présentation des repas, on retrouve encore de nombreux « non-respects » de la marche en avant de chaînes froides (18 %) et chaudes (42 %). L’aide au patient est jugée insuffisante dans 73 % des cas (chiffre inchangé), alors que l’aide apportée par les familles passe de 43 à 52 %.

Inchangée encore, à 35 %, la proportion d’établissements ne disposant pas de commission de menus. Les horaires des repas restent un point noir. Si l’on voit apparaître un nombre restreint d’hôpitaux offrant deux créneaux horaires pour le petit déjeuner (4 établissements), pour le déjeuner (2 établissements) ou pour le dîner (5 établissements), la grande majorité n’a pas modifié les horaires, laissant pour la plupart subsister des jeûnes nocturnes égaux ou supérieurs à douze heures.

Grosso modo, statu quo

Pour ce qui est de la présence des diététiciens, l’amélioration semble peu significative, le nombre de lits par diététicien passant de de 196 à 185. A ce rythme, extrapole le Pr Guy-Grand, « il faudra attendre entre dix et quinze ans pour rejoindre les normes européennes en vigueur en 1970 ».

Hormis la possibilité de choix journalier des menus, qui augmente de 25 % à 37,2 %, et la proposition à tous les malades de prendre des collations, qui passe de 30 à 49 %, c’est donc, grosso modo, le statu quo qui prévaut.

Pour autant, le Pr Guy-Grand, d’ordinaire prompt à tirer la sonnette d’alarme, se garde de désespérer : « Parmi les mesures importantes proposées en 1997, note-t-il, figurait la mise en place dans chaque établissement d’une structure transversale regroupant les différents acteurs de la restauration-nutrition, les comités de liaison alimentation-nutrition (CLAN) (...) Or, en l’absence d’obligation, 18 % des établissements s’en sont dotés. C’est à la fois beaucoup pour une génération spontanée et peu par rapport à ce qui serait utile. »

Bientôt une grande étude nationale

La direction des Hôpitaux, informée en juillet dernier de la prochaine publication d’un rapport, a mis en place un groupe de travail ad hoc. On lui prête l’intention de lancer une grande étude nationale, qui préluderait notamment à l’obligation de créer un CLAN dans chaque établissement.

Le Pr Guy-Grand, qui « en accepte l’augure », s’inquiète aussi de la responsabilité des médecins en la matière : « Ceux qui ont été formés avant 1984 n’ont reçu aucune formation en nutrition, rappelle-t-il au « Quotidien ». Et notre discipline monte en charge bien lentement, ne totalisant à ce jour qu’une quarantaine d’enseignants. »

Et le Pr Guy-Grand de citer un chiffre, issu de ses rapports, qui donne la mesure du chemin qui reste à parcourir pour que l’alimentation hospitalière soit traitée comme un élément de santé publique à part entière : « Un service hospitalier sur deux dispose d’une balance en état de marche. »

Christian DELAHAYE

Un premier rapport sévère en 1997

« L’alimentation et la nutrition hospitalières ne semblent pas avoir été jusqu’à présent une priorité des acteurs hospitaliers », notait le Pr Bernard Guy-Grand dans le rapport que lui avait commandé en 1994 Philippe Douste-Blazy et qui fut rendu public trois ans plus tard par Hervé Gaymard, successeur du premier au ministère de la Santé.

Le diagnostic sévère formulé dans le rapport s’articulait autour d’un quadruple constat de carence :

• insuffisance de la médicalisation des problèmes nutritionnels, notamment face à la dénutrition manifeste ou latente qui sont fréquentes chez la personne hospitalisée ;
• insuffisance dans la qualité du service (variété, quantités, présentation, horaires, etc.) liée autant à l’organisation des prestations et au cloisonnement des différents métiers hospitaliers qu’à l’insuffisance des équipements ;
• insuffisance des formations initiales et continues des personnels hospitaliers (directions et corps médical compris) ;
• insuffisance du nombre des diététiciens, ainsi que de leur formation et de leur statut.

Quatre recommandations principales étaient formulées pour qu’un terme soit mis aux dysfonctionnements entraînés par toutes ces carences :

• intégrer l’évaluation nutritionnelle et la qualité alimentaire dans les projets médicaux de service ;
• réformer les formations initiales et continues des professions de santé, médecin compris, pour assurer la promotion de la qualification en nutrition ;
• réformer les études des diététiciens et augmenter très nettement leurs effectifs, avec la reconnaissance de la spécificité de leur statut ;
• mettre en place à l’échelon local et régional des comités de liaison alimentation-nutrition (CLAN) destinés à analyser les situations et les besoins locaux, avec des équipes transversales, sur le modèle des CLIN (comités de liaison sur les informations nosocomiales).