Assurance-maladie : consensus sur la nécessité de redéfinir le « panier de soins »

Si tout le monde semble aujourd’hui d’accord pour redéfinir la liste des soins remboursés par l’assurance-maladie, les modalités pour y parvenir restent complexes à déterminer. En écho aux débats de la Conférence nationale de santé (« le Quotidien » de lundi), un séminaire organisé par l’Institut d’études des politiques de santé a permis de faire le point des réflexions actuelles sur un sujet qui soulève de multiples questions.

Qu’est ce que le panier de soins et pourquoi le redéfinir ?

Le panier de soins est l’ensemble des biens et services de santé dont le remboursement est garanti par l’assurance-maladie obligatoire. Il est constitué à l’heure actuelle par les soins hospitaliers ainsi que par l’ensemble des biens et services inscrits aux différentes nomenclatures. Il y a aujourd’hui un consensus pour dire que le contenu de ce panier ne répond à aucune règle cohérente. « Il s’est construit par défaut sur une approche uniquement tarifaire », constate Michel Yahiel, inspecteur général des Affaires sociales. Or, la maîtrise des dépenses de santé et le vote depuis 1996 d’une enveloppe limitée des dépenses d’assurance maladie pose désormais le problème de la définition de son contenu. « Si la question se pose aujourd’hui c’est parce qu’on ne peut plus tout financer », a rappelé Claude Evin, député socialiste de Loire-Atlantique et ancien ministre des Affaires sociales. La redéfinition du panier de soins est nécessaire si l’on veut être en mesure de prendre en charge l’innovation thérapeutique et conserver l’égalité d’accès à des soins essentiels pour tous. « Ne rien faire serait mortifère pour l’assurance-maladie », a estimé Gilles Johanet, directeur de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), en soulignant l’extrême dynamisme des assureurs complémentaires et notamment privés dans ce domaine.

Quels doivent être les critères de redéfinition du panier de soins ?

Tout le monde semble d’accord pour dire que la définition du panier de soins doit obéir à des règles précises, connues de tous et reposant principalement sur des critères scientifiques, notamment sur la qualité de l’acte médical. Cependant, selon Gilles Brucker, professeur de santé publique et l’un des auteurs du rapport du Haut Comité de santé publique sur cette question, ce ne doit pas être le critère exclusif. Il estime donc que les critères doivent faire l’objet au préalable d’un consensus entre les professionnels de santé, l’Etat, les assureurs et les usagers. Le directeur de la CNAM voit trois critères essentiels : l’efficacité thérapeutique, l’utilité médicale et l’utilité sociale. Là où le problème se complique, c’est quand un spécialiste de l’évaluation comme le Dr Yves Charpak reconnaît lui-même qu’il ne faut pas tout attendre de la science. D’abord parce que l’evidence based medicine (l’évaluation de l’efficacité thérapeutique par un niveau de preuve scientifique) est inefficace pour certaines pratiques médicales et donc limitée. Ensuite, parce que l’évaluation n’est pas neutre et repose elle-même sur une série de critères. « Les résultats diffèrent en fonction des indicateurs retenus. Le choix de ces indicateurs n’est pas un acte scientifique mais sociétal. » Enfin, pour Michel Yahiel comme pour Claude Evin, les outils d’évaluation existent, mais ils sont épars. Il faudrait donc créer un organe qui rassemble toutes ces compétences, du type conseil supérieur de la santé.

Qui décide du contenu du panier de soins ?

Pour tous, il appartient aux responsables politiques d’arrêter le contenu du panier de soins : gouvernement et parlement. Un choix qui n’est pas neutre et demande, selon Michel Yahiel, un certain courage politique. « Voter le panier de soins, c’est voter aussi ce qui n’y figure pas. » Un choix qui suppose cependant de réenvisager les relations entre l’Etat et les caisses de Sécurité sociale, dont l’autonomie doit être renforcée et les statuts revus.

Qui finance le ou les paniers de soins ?

Le problème du financement est une des questions centrales du débat sur le panier de soins ; il oppose deux conceptions bien distinctes. D’un côté, ceux qui, comme le Haut Comité de santé publique ou certains responsables politiques, défendent l’idée d’un panier de soins de base regroupant tous les actes essentiels dont le financement repose sur l’assurance-maladie obligatoire ; le HCSP va même plus loin puisqu’il propose une prise en charge à 100%, et donc la suppression du ticket modérateur. De l’autre côté, les financeurs qui y sont hostiles. « Non seulement cette approche conduit à une gratuité des soins qui constituerait une rupture dans le système mais, si la redéfinition du panier de biens et services s’effectue à coût nul, elle conduira à une rétraction considérable de son contenu. Ce serait une approche politique inédite », estime Gilles Johanet. « En faisant cela, on prend un risque majeur : celui d’introduire un système à deux vitesses », ajoute de son côté Marianne Binst, représentante des AGF qui revendique la présence des assureurs complémentaires dans le premier panier de soins. Quand au second panier regroupant ce qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale, il doit être, selon elle, entièrement régulé par le marché et permettre des remboursements dès le premier francs par les assureurs privés.

Céline ROUDEN