Après des débuts troublés, la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU), qui pourrait concerner cinq millions de personnes à la fin de l’année, est un relatif succès. Le problème des effets de seuil prive notamment de couverture maladie complémentaire les adultes handicapés et les titulaires du minimum vieillesse. Les aides envisagées au niveau local risquent, selon les associations, de recréer des inégalités, dans l’accès aux soins.

Depuis le 1er janvier 2000, date d’entrée en vigueur de la CMU, 4,7 millions de personnes ont bénéficié de ce dispositif (photo S Toubon/"le Quotidien")

S’IL est encore trop tôt pour porter un jugement global sur la mise en place de la couverture maladie universelle, le départ du gouvernement de celle qui l’a mise en euvre, Martine Aubry, est l’occasion d’en dresser un premier bilan.

ilan que l’on peut qualifier de positif, car l’opinion générale s’accorde à reconnaître la rapidité de la mise en place d’une réforme considérée comme l’une des avancées majeures du gouvernement Jospin.

On connaît désormais les chiffres. Depuis son entrée en vigueur le 1er janvier, 4,7 millions de personnes (tous régimes confondus) ont bénéficié de la couverture maladie universelle (« le Quotidien » du 20 octobre). Si l’on déduit de ce total les 3,2 millions de personnes qui bénéficiaient déjà d’une prise en charge grâce à d’autres systèmes et qui ont désormais la CMU, ce sont donc 1,5 million de personnes supplémentaires qui ont été affiliées depuis le début de l’année, soit 50 % de plus. Et qui bénéficient donc d’une assurance-maladie complémentaire gratuite.

« Il s’agissait de relever un véritable défi en un temps record », reconnaît aujourd’hui Bernadette Moreau, chargée de la CMU à la Caisse nationale d’assurance-maladie. Elle ne nie pas que les « débuts ont été un peu difficiles ». D’autant que tous les textes d’application n’avaient pas été publiés le 1er janvier, date d’entrée en vigueur de la réforme, et que certaines règles du jeu, comme les tarifs pour la dentisterie ou l’optique dans le cadre de la CMU complémentaire, n’étaient pas encore définitivement arrêtées.

Des formalités administratives encore trop longues

Malgré une période un peu flottante, due à l’afflux des bénéficiaires potentiels aux guichets de l’assurance-maladie, tout semble aujourd’hui être rentré dans l’ordre, et les retards de remboursement qui s’étaient accumulés dans les caisses primaires depuis le début de l’année sont en voie de résorption.

Même si elles jugent que les formalités administratives restent « longues et compliquées, parfois même décourageantes », les associations qui euvrent dans le secteur social reconnaissent le succès de l’opération. « Chapeau, de l’avoir mise en place aussi vite », s’exclame Nathalie Simoneau, responsable de la mission « France » de Médecins du Monde ; elle porte pourtant un regard assez critique sur les difficultés persistantes. « La mise en place de la couverture maladie universelle est globalement satisfaisante et elle représente indéniablement un progrès », confirme Bruno Groues, à l’Union nationale interfédérale des euvres et organismes privés sanitaires et sociaux (UNIOPSS).

Les effets de la loi commencent d’ailleurs à se faire sentir imperceptiblement sur le terrain. Un médecin de l’association REMEDE (Relais médical aux délaissés) confirme qu’il voit beaucoup moins de gens dans son centre de soins pour les plus démunis.

Le jugement est plus nuancé du côté de Médecins du Monde. « Dans les très grandes villes, on n’observe pas de baisse d’affluence. Dans les villes moyennes, c’est variable selon les centres. Ce que l’on peut dire, c’est que pour la première fois, cette année, le nombre de personnes soignées dans ce cadre n’a pas augmenté », rapporte Nathalie Simoneau.

Encore des personnes non couvertes

Le fait que des patients continuent à fréquenter ces centres de soins pourrait s’expliquer, selon les associations, par deux éléments : d’une part, les étrangers en situation irrégulière qui, bien qu’ils puissent bénéficier d’un dipositif spécifique - l’aide médicale d’Etat -, sont, selon le rapport de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE), mal informés et mal accueillis dans les centres de Sécurité sociale ; d’autre part, les cas de refus de soins de la part de certains professionnels de santé libéraux dénoncés avec force au mois de juillet dernier dans le rapport parlementaire d’Odette Grzegrzulka. « Les médecins libéraux jouent le jeu. Ce sont surtout les chirurgiens-dentistes qui posent problème. C’est d’autant plus grave qu’il existe peu de structures publiques dans ce domaine », confirme Nathalie Simoneau. D’après elle, certains dentistes renvoient les patients CMU vers les centres de santé, qui affirment, de leur côté, qu’ils ne peuvent pas faire face à toutes les demandes, les tarifs négociés ne couvrant pas leurs frais. « Un vrai problème » pour les associations, alors que, selon un responsable de caisse primaire, les cas de refus de soins signalés resteraient malgré tout marginaux.

Enfin, toute une population continue d’échapper à la CMU, puisque l’estimation de six millions faite par le gouvernement est encore loin d’être atteinte. Les interprétations divergent sur le type de personnes qui n’ont pas encore fait valoir leurs droits à la CMU. Pour certains, il s’agit de la frange la plus précaire de la population, pour d’autres, au contraire, de gens modestes, intégrés, qui ont un travail, mais ne se sentent pas concernés par le dispositif CMU.

Face à ce constat, les caisses ne sont pas inactives. Plusieurs d’entre elles, en partenariat avec les associations, prennent des initiatives pour aller au devant des bénéficaires potentiels. En outre, une campagne nationale de communication est prévue pour 2001 en direction des personnes restant à couvrir.

Les obstacles à franchir dans la mise en euvre de la CMU restent nombreux, mais ne semblent pas insurmontables. La répartition de la gestion de la couverture complémentaire entre l’assurance-maladie et les organismes complémentaires pose encore des problèmes. Pour l’instant, l’assurance-maladie complémentaire des bénéficiaires de la CMU - qui ont le choix, pour la complémentaire, entre les caisses primaires d’assurance-maladie et les organismes complémentaires - est assurée à 97 % par les caisses primaires. Ce déséquilibre s’explique esentiellement par le basculement automatique vers les caisses primaires de toute une catégorie de personnes qui n’ont pas bénéficié du droit d’option et par la mise en place des listes d’organismes complémentaires agréés qui a été plus longue que prévue.

Les fédérations mutualistes, notamment les Mutuelles de France, accusent toutefois les agents des caisses qui ont l’exclusivité du traitement des dossiers de ne même pas proposer le choix aux bénéficiaires.

Accusation que réfute la CNAM : elle fait valoir que, au mois de septembre, un tiers des nouveaux bénéfiaires avaient opté pour un organisme complémentaire.

Le paiement des professionels de santé par le biais du tiers payant présente aussi des difficultés. Car les retards persistants, parfois jusqu’à deux mois, selon certains médecins, pourraient braquer les praticiens contre une réforme à laquelle ils se déclarent pourtant largement favorable (« le Quotidien » du 17 octobre). La mise en place d’un tiers payant coordonné entre l’assurance-maladie et les organismes complémentaires, qui a subi jusqu’à présent quelques ratés, devrait cependant améliorer la situation dans les mois qui viennent.

Enfin, le renouvellement des droits à la CMU complémentaire au 31 octobre des personnes basculées automatiquement au début de l’année n’est pas le moindre des obstacles à surmonter. Car, si 40 % d’entre eux sont des RMistes qui y ont droit automatiquement, les autres sont des personnes dont il faudra recalculer les ressources pour vérifier s’ils sont bien en dessous des seuils fixés par la loi. Or, malgré des lettres de relance, 30 % seulement de ces patients s’étaient déplacés à la mi-septembre, faisant craindre pour plus tard une nouvelle période d’affluence dans les caisses.

La Caisse nationale d’assurance-maladie, très préoccupée, envisagerait des mesures transitoires, pour éviter les ruptures de droits et étaler le traitement des dossiers. Par ailleurs, un certain nombre de personnes vont, à l’issue de ce renouvellement des droits, sortir du dispositif mettant en évidence les fameux effets de seuil. Avec un plafond de ressources fixé à 3 500 F net par mois pour une personne seule, la CMU exclut en effet volontairement les titulaires du minimum vieillesse et ceux de l’allocation adulte handicapé, qui s’élèvent à 3 540 F.

Cette décision est condamnée très vivement par les associations, car elle met à l’écart une population particulièrement fragilisée. Bien que des solutions locales soient envisagées pour traiter les cas les plus urgents par le biais des conseils généraux et des fonds d’action sociale des caisses primaires d’assurance-maladie, les associations craignent de voir réapparaître les disparités d’accès aux soins que la CMU entendait combattre.

Un équilibre financier à préserver

Avant son départ de la Rue de Grenelle, Martine Aubry, consciente « du problème de principe », a exclu que le gouvernement rélève le plafond dans l’immédiat. Car la CMU a un coût, et toute modification du plafond pourrait en pertuber l’équilibre financier. D’autant que l’on n’a pas encore le recul nécessaire pour juger si le coût estimé à 1 500 F par personne pour la CMU complémentaire sera respecté. Pour l’instant, 2,8 milliards de francs ont été dépensés sur les 9 milliards budgétés. Mais le dispositif, encore en phase de montée en charge, n’a pas fait le plein de ses bénéficiaires. Les premières études montrent que les CMUistes se sont orientés en priorité vers des soins médicaux et ont peu sollicité les soins dentaires les plus coûteux. « On a pour l’instant du mal à interpréter les chiffres et à les rapporter par personne. On a toutefois le sentiment, que ne dément pas la Mutualité, que le montant de la dépense est inférieur aux 1 500 F. Il faut être très prudent, mais on n’est pas dans un schéma de catastrophe », explique-t-on au fonds de financement de la protection complémentaire de la CMU.

Sentiment confirmé par le directeur de la CNAM, Gilles Johanet, qui avait insisté sur le fait que la mise en euvre de la CMU n’avait pas provoqué de « séisme » dans les courbes de dépenses de santé. En outre, son impact sur l’évolution des dépenses d’assurance-maladie (hors financement spécifique) serait, selon le directeur du risque de la CNAM, Antoine Masson, « très faible, de l’ordre de 0,5 % ».

Céline ROUDEN