Le système de soins est aujourd’hui fondé sur l’inégalité. La médecine à plusieurs vitesses est une réalité depuis des années, avec ses filières d’accès séparées et inégales pour les pauvres et pour les riches, pour ceux qui ont des papiers et ceux qui n’en ont pas. Une Couverture Maladie Universelle (CMU) - dans le cadre de la réforme tant annoncée de la protection sociale, de Juppé à Aubry — réduirait-t-elle les inégalités dans l’accès aux soins ? Que signifie ce projet pour la santé des immigrés, des malades du sida ?

En 1996, le Plan Juppé prévoyait, dans un point sur la « lutte contre les abus et les gaspillages », le « paiement par avance des étrangers, hors situation d’urgence, en cas d’hospitalisation programmée ». En 1997, Nicole Notat, à la télévision, clamait que l’assurance maladie serait universelle (AMU), du moins pour « toutes les personnes en situation régulière »...

Sous la gauche, l’AMU a séjourné dans les tiroirs de la Direction de la Sécurité Sociale, pour ensuite passer dans les cuisines du Dr Kouchner, avant d’être repris par Martine Aubry. Aubry a renommé le projet CMU. Aujourd’hui, du moins officiellement, la proposition du projet de loi pour instaurer une « couverture maladie universelle » est inscrite sur l’agenda parlementaire pour la première quinzaine de mars 1999. En même temps, Martine Aubry répète que la loi sera proposée avant la fin de l’automne.

Tout le monde est content

En 1993, la loi Pasqua réécrit l’article 186 du Code de la Sécurité sociale : il faut avoir des papiers pour avoir accès aux prestations sociales. Du jour au lendemain, la législation rejoint la pratique administrative et les mentalités. En à peine 5 ans, le triptyque Pasqua-Debré-Chevènement a interdit l’accès des sans-papiers aux minima sociaux.

En 1997, Patrick Weil jugera « globalement satisfaisant » cet « équilibre instauré ou rappelé par la loi du 24 août 1993, qui conditionne l’accès aux prestations sociales autres que l’aide médicale sur la régularité du séjour ». Jospin, menteur, n’avait donc nullement l’intention d’abroger les lois Pasqua-Debré. Et Chevènement n’y touchera pas.

Les associations, après un lobbying intensif, venaient de remporter un amendement visant protégeant les malades étrangers de l’expulsion, dans la foulée de la mobilisation contre l’expulsion d’Ali B. - un séropo tunisien, frappé par la Double Peine - en pleins débats parlementaires sur la loi Debré.

La carte d’un an, une fois obtenue, ne permettant pas l’accès aux autres minima sociaux, les quelques 2700 personnes atteintes de pathologies graves régularisées se sont retrouvées, comme la plupart qui ont obtenu des papiers, toujours en galère. Pour obtenir le RMI il faut avoir renouvelé sa carte trois fois, affirment les préfectures, dont certaines refusent de délivrer la carte de séjour si les conditions d’activité ne sont pas réunies... Presque deux ans après son retour en France, Ali B. est toujours sans papiers, sans logement, sans revenu...

Pourtant la rhétorique des associations classiques de lutte contre le sida se limite à décrier les problèmes d’accès aux droits. « Le droit à la santé est satisfaisant », disent-t-elles, « mais les malades immigrés ne savent pas y accéder ». Cette conviction repose sur l’acceptation de la discrimination instituée par la loi Pasqua-Debré-Chevènement. Elle ne remet pas en question l’exclusion des sans-papiers de la Sécurité sociale, et confond l’aide médicale (une aide sociale de type caritatif) avec un véritable droit à la santé.

La carotte empoisonnée, ou l’égalité à minima

Les lois successives ont cimenté la discrimination en matière de sécurité sociale fondée sur la régularité de séjour. La suppression de certaines discriminations entre nationaux et non-nationaux aura servi de carotte empoisonnée.

La Cour européenne de Justice avait, par plusieurs arrêts, condamné la France pour son refus de verser l’Allocation Adulte Handicapée (AAH) (ainsi que quelques autres prestations) aux étrangers. L’article 42 de la loi Chevènement insère deux articles au Code de la Sécurité Sociale, ouvrant l’accès théorique à l’AAH pour les étrangers...qui ont des papiers.

Mais, avec le nouveau système (comme sous l’ancien), la COTOREP reste chargée du flicage des titres de séjour. Le traitement d’un dossier peut prendre jusqu’à un an. La carte invalidité est attribuée pour une durée limitée, même aux malades du sida. Enfin, la COTOREP refuse l’AAH à de plus en plus de personnes qui vont mieux grâce aux traitements ou qui ne sont jamais tombées malades.

Pour ceux qui l’obtiennent, l’AAH mettra ses nouveaux ayant-droits dans la même précarité que ceux qui en bénéficient déjà : l’AAH, c’est moins de 3500 F par mois, avec un plafond de ressource de 40 000 F pour un(e) célibataire. Difficile de clamer victoire sur la fin d’une discrimination pour se retrouver avec un sous-minimum social.

Maîtrise et rationnement

Le rationnement des soins existe déjà dans les hôpitaux. Les filières de soins pour pauvres (consultations précarité, etc.) se montrent très utiles afin de repérer les « mauvais payeurs », les orienter vers les examens et les services les moins coûteux. L’ordre du jour, du plan Juppé aux propositions d’Aubry, n’a pas changé. La maîtrise médicalisée des dépenses de santé impose une logique comptable qui mène inéxorablement au rationnement des soins.

Quand on dit « la trithérapie, ça coûte cher » on est déjà dans une logique comptable. Le nombre de personnes séropositives suivies et traitées augmente. L’année prochaine, le gouvernement estime à 2 200 MF les dépenses de médicaments anti-rétroviraux (1 500 MF en 1997). Ainsi, en mars 1997, une circulaire relative au dispositif de dispensation et de prise en charge des antirétroviraux (circulaire cadre n° 97-166 du 4 mars 1997) avait jugé nécessaire de rappeler explicitement que « tous les patients doivent pouvoir être pris en charge par le service public hospitalier, quelle que soit leur situation administrative. »

Le Ministère du Travail et des Affaires sociales estime que plus de 220 000 journées d’hospitalisation ont été évitées entre 1995 et 1997, conséquences de la baisse officielle de 40 % de la mortalité par le sida. Ce ne sont pas seulement les choix de santé publique qui sont pris en fonction de cette lecture partielle des données épidémiologiques : mise en avant de la baisse de la mortalité pour l’ensemble des malades, et non pas l’explosion de la mortalité chez les immigrés, les femmes, les précaires... Cette comptabilité de la mortalité sert, en fait, à légitimer une politique d’austérité : avec le sida, les pouvoirs publics ont fait de l’épidémiologie un outil de rationnement.

Le Ministère n’a pas de chiffres quant aux conséquences de cette comptabilité : combien de lits supprimés dans les services sida, combien de postes gelés ? La baisse de la mortalité par le sida n’a pas été la même pour toutes les catégories de la population. Les inégalités entre les malades se creusent. Même les associations classiques de lutte contre le sida parle de « travailler la précarité » (malgré leur hantise que sida et précarité, ce n’est pas « vendable »). Aujourd’hui plus personne ne nie le fait que le sida frappe de plein fouet les chômeurs, les galériens, les pauvres. Faute de toute prévention ciblée à la hauteur, beaucoup de personnes immigrées ou d’origines immigrée découvrent leur séropositivité quand ils tombent malades. Voilà des malades qui n’échapperont pas à leurs journées d’hospitalisation, mais trouveront-ils encore un médecin, un service sida dans l’hôpital de leur quartier ?

La conjonction entre la logique de rationnement (maîtrise comptable des dépenses de santé) du plan Juppé-Aubry, la démobilisation des associations classiques de lutte contre le sida ainsi que leur incapacité à répondre aux besoins des populations frappées aujourd’hui de plein fouet par le VIH, l’acceptation des coupures dans les budgets sida servent la logique de démantèlement de la protection sociale et du service public hospitalier.

Vrais et faux épouvantails

Tout le monde aime se servir de l’épouvantail du système de soins « anglo-saxon ».

Aux Etats-Unis, où presque la moitié des malades du sida sont des Noirs et des Latinos, 40 millions de personnes n’ont pas d’assurance maladie. Il existe bien une forme d’assurance maladie fédérale pour les plus pauvres, mais elle couvre sur des soins extrêmement minimums. Vers la fin des années 80, c’est la lutte sans compromis des malades du sida autour de leurs revendications d’urgence (« Drugs into bodies ») qui a posé clairement sur la place publique la nécessité de créer un vrai système d’assurance maladie.

En Angleterre, le National Health Service, établi en 1946, avait comme objectif « un système de soins créé pour améliorer la santé physique et mental des personnes vivant en Grande-Bretagne ». Les travaillistes voteront la gratuité des soins, sans discrimination entre nationaux et non-nationaux. L’architecte de cette législation, Aneurin Bevan, déclarait : « le droit des étrangers d’utiliser le National Health Service est implicite dans le texte... je suis étonné par la présomption qu’il y aurait quelque chose de faux avec soigner un étranger... » (En 1949, les travaillistes interdiront l’accès au National Health Service sur la base de critère d’immigration.)

La véritable opposition n’est pas entre systèmes « anglo-saxon » et « républicain » mais contre les choix politiques d’austérité imposés par les gouvernements. Les politiques d’austérité en Europe ont d’abord frappé les immigrés et les réfugiés. L’assaut contre l’Etat providence a d’abord pris pour cibles les immigrés et les réfugiés. Entre 1992 et 1996, à l’heure de l’Europe forteresse de Schengen mais avant le Traité de Maastricht, la France et d’autres pays mettront en place des lois « sur l’immigration » qui, au passage, modifieront en profondeur le système de protection sociale : loi Vande Lanotte en Belgique (1994), LAMAL en Suisse (1995), Koppelingswet aux Pays-Bas (1996), etc. La soumission de la santé publique à l’ordre public, à l’austérité économique, au contrôle de l’immigration, est au coeur de ces lois. Avec des conséquences dévastatrices pour la santé des communautés immigrées, avec la mort évitable des immigrés malades du sida à qui on refuse la trithérapie car elle coûterait « trop cher »... A l’évidence, aujourd’hui les immigrés et les réfugiés ne vivent plus dans l’Etat providence. La protection sociale est en lambeaux. Il est donc trop tard pour se contenter de préserver l’Etat social dans son état actuel, de se limiter à une défense du statu quo. Il n’est plus possible de dissocier les luttes des malades étrangers pour l’égalité dans l’accès aux soins des débats et enjeux autour de la protection sociale en France.

La CMU, un plan d’austérité qui ne réduira pas les inégalités

Il ne faut pas confondre le rapport Boulard sur la CMU, synthèse des avis et des propositions issue d’un effort de concertation, avec les intentions réelles du gouvernement. Les contours du projet de couverture maladie universelle sont déjà tracés. La CMU est un plan d’austérité : Jospin précise que « la réforme d’ampleur de la protection sociale » devra se faire « sans crédits supplémentaires... par la mise en commun des crédits d’ores et déjà mobilisés à ce titre ». La CMU maintient le discours dominant sur la gratuité (la charité) pour les plus pauvres : « le gouvernement souhaite permettre aux plus démunis de disposer d’une protection complémentaire ». Clairement, pour le gouvernement, il ne s’agit donc pas d’améliorer ce qui est remboursé et d’étendre qui est couvert, mais de déplacer les besoins de santé des pauvres vers l’aide sociale. Pire, Jospin précise qu’« un mécanisme d’action sociale sera maintenu... pour les personnes en situation irrégulière ». Il n’est même plus question d’aide médicale, et le gouvernement reste fidèle à la logique Pasqua en matière de protection sociale, manifestement déterminé à violer la lettre et l’esprit de l’avis du Conseil d’État, qui, en 1981, avait établit que « résider » en France signifie y vivre, avec ou sans papiers.

Certaines dispositions annoncées de la CMU, comme la dispense d’avance de frais pour les personnes à faible revenu, reposeraient, nous dit-on, sur l’informatisation du système de santé. Mais la mise en oeuvre de la coordination des soins (l’informatisation) par la CMU la transformerait, avant toute chose, en un instrument à la fois de maîtrise de dépenses et de contrôle de l’immigration. Ainsi Patrick Weil voulait rendre effective la vérification de la régularité du séjour lors de l’affiliation aux organismes de sécurité sociale, grâce à la connexion informatique entre caisses de sécurité sociale, ANPE, et Ministère de l’Intérieur.

Le rapport Boulard reconnaît l’échec d’une « politique de régulation » de la demande de santé « fondée sur l’idée qu’un recul des remboursements devait entraîner un ralentissement de la consommation des soins ». Le ticket modérateur s’est transformé en « ticket d’exclusion », et aujourd’hui le régime de base de la sécurité sociale couvre 73,6% des dépenses maladie, alors qu’en 1945 le régime général en couvrait 100%.

Alors quelles sont les alternatives proposées par la CMU ? Construction d’un régime minima pour les exclus, consolidation de la filière sanitaire des pauvres s’articulant autour de l’hôpital public et des centres de santé, couverture universelle des personnes sans pour autant garantir une couverture universelle de tous les soins... Les dangers de la couverture maladie universelle, le rapport Boulard les énumère, mais une solution unique est avancée : contourner ces dangers « implique le renforcement de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et des filières de soins »... c’est à dire suivre la voie du plan d’austérité Juppé-Aubry, comme si le rationnement des soins menait à l’égalité dans l’accès aux soins !